Заполните, пожалуйста, нижеследующую карту. Ее заполнение позволит врачу более качественно ответить на ваш вопрос, а с другой стороны, подтвердит серьезность ваших намерений получить консультацию на нашем сайте.
1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ 1.1. Базовые данные информация подсказка 1.1.1. Возраст, лет впишите целое число 1.1.2. Пол
мужской
женский
выберите одно значение 1.1.3. Вес, кг. впишите целое число 1.1.4. Рост, см. впишите целое число 1.2. Укажите, каким вредным воздействиям вы подвергаетесь на работе информация подсказка 1.2.1. Воздействие радиации выберите верное 1.2.2. Электромагнитное излучение выберите верное 1.2.3. Рентгеновское облучение выберите верное 1.2.4. Воздействие вредных химических веществ (укажите какие) впишите строку 1.2.5. Работа в сильно запыленных помещениях выберите верное 1.2.6. Прочие впишите строку 1.3. Семейное положение информация подсказка 1.3.1. Вы женаты (замужем)? выберите верное 1.3.1.1. Если ДА, то сколько раз? впишите целое число 1.3.2. Дети (введите число): впишите целое число 1.4. Вредные привычки информация подсказка 1.4.1. Курение выберите верное 1.4.2. Употребление алкоголя выберите верное 1.4.3. Наркомания выберите верное 1.5. Аллергические реакции информация подсказка 1.5.1. У вас есть аллергические реакции? выберите верное 1.5.1.1. Если ДА, то укажите на что впишите строку 1.6. Перенесенные заболевания информация подсказка 1.6.1. Частые ангины или др. простудные заболевания выберите верное 1.6.2. Детские инфекции 1.6.2.1. корь выберите верное 1.6.2.2. скарлатина выберите верное 1.6.2.3. свинка (эпидемический паротит) выберите верное 1.6.2.4. краснуха выберите верное 1.6.2.5. ветрянка выберите верное 1.6.2.6. полиомиелит выберите верное 1.6.3. Травмы (указать какие) впишите строку 1.6.4. Гепатит выберите верное 1.6.5. Другие болезни впишите строку 1.7. Переливания крови выберите верное 2. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ 2.1. Как вы оцениваете ваше самочувствие на данный момент времени?
хорошее
удовлетворительное
неудовлетворительное
выберите одно значение 2.2. Осмотрите ваши кожные покровы. Есть ли на них: информация подсказка 2.2.1. Высыпания выберите верное 2.2.1.1. Если ДА, то укажите на их местонахождение впишите строку 2.2.2. Изменение окраски кожи выберите верное 2.2.2.1. Если ДА, то укажите цвет и местонахождение впишите строку 2.3. Беспокоит ли Вас повышенная потливость? выберите верное 2.4. Посмотрите в зеркало на ваш язык информация подсказка 2.4.1. Есть ли налет? выберите верное 2.4.1.1. Если ДА, то какого цвета?
белесый
желтоватый
сероватый
выберите одно значение 2.4.2. Есть ли изъязвления? выберите верное 2.4.3. Есть ли высыпания? выберите верное 2.5. По возможности осмотрите слизистые покровы полости рта информация подсказка 2.5.1. Есть ли налет? выберите верное 2.5.1.1. Если ДА, то какого цвета?
белесый
желтоватый
сероватый
выберите одно значение 2.5.2. Есть ли изъязвления? выберите верное 2.5.3. Есть ли высыпания? выберите верное 2.5.4. Кровоточивость? выберите верное 2.5.5. Сухость? выберите верное 2.6. Смотря в зеркало, оцените состояние ваших глаз информация подсказка 2.6.1. Есть ли выделения выберите верное 2.6.1.1. Если ДА, то какие? 2.6.1.1.1. слезоточивость выберите верное 2.6.1.1.2. гнойные выберите верное 2.6.2. Есть ли покраснения? выберите верное 2.6.3. Есть ли кровоизлияние? выберите верное 2.6.4. Есть ли чувство дискомфорта? выберите верное 2.6.5. Оттяните нижнее веко и оцените цвет белковой оболочки глаза. Есть ли желтушность? выберите верное 2.7. Имеется ли у вас снижение зрения? выберите верное 2.7.1. Если ДА, то укажите диоптрии впишите строку 2.8. Другие жалобы? впишите строку 3. КОСТНО-МЫШЕЧНЫЙ АППАРАТ 3.1. Если у Вас были травмы и другие заболевания костно-мышечной системы (в том числе и наследственные), укажите их впишите строку 3.2. Другие жалобы? впишите строку 4. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА 4.1. Если у вас имеются заболевания сердца или сосудов, пожалуйста, укажите какие впишите строку 4.2. Посчитайте ваш пульс. Для этого посчитайте количество ударов сердца за 15 сек. и умножьте полученный результат на 4. впишите целое число 4.3. У Вас есть возможность указать (измерить) ваше артериальное давление? выберите верное 4.3.1. Если ДА, то укажите: 4.3.1.1. Значение вашего артериального давления в настоящее время впишите два числа в формате 'число/число' 4.3.1.2. Значение вашего артериального давления, при котором вы себя хорошо чувствуете впишите два числа в формате 'число/число' 4.3.1.3. Максимальное и минимальное значение вашего артериального давления, которое вы отмечали в течении жизни впишите два числа в формате 'число/число' 4.4. Другие жалобы? впишите строку 5. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ 5.1. Если у вас имеются заболевания органов дыхания, то, пожалуйста, укажите какие впишите строку 5.2. Затруднено ли у Вас дыхание через нос выберите верное 5.2.1. Если ДА, то по какой причине
травма
выделения (насморк)
отек
сухость
выберите одно значение 5.3. Имеются ли у вас болевые (неприятные) ощущения при глотании выберите верное 5.4. Беспокоит ли вас кашель выберите верное 5.4.1. Если ДА, укажите его характер 5.4.1.1. утренний выберите верное 5.4.1.2. сухой выберите верное 5.4.1.3. влажный выберите верное 5.4.1.4. приступообразный выберите верное 5.4.1.5. после физической нагрузки выберите верное 5.5. Есть ли выделения мокроты при кашле выберите верное 5.5.1. Если ДА, то указать характер мокроты 5.5.1.1. скудная выберите верное 5.5.1.2. умеренная выберите верное 5.5.1.3. обильная выберите верное 5.5.1.4. слизистая выберите верное 5.5.1.5. гнойная выберите верное 5.5.1.6. с примесью крови выберите верное 5.6. Есть ли у Вас болезненность при кашле выберите верное 5.6.1. Если ДА, то укажите на ее локализацию впишите строку 5.7. Есть ли у вас одышка выберите верное 5.7.1. Если ДА, то в каком состоянии? 5.7.1.1. после покоя выберите верное 5.7.1.2. после небольшой физической нагрузки выберите верное 5.7.1.3. после большой физической нагрузки выберите верное 5.8. Другие жалобы? впишите строку 6. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ 6.1. Есть ли у вас заболевания органов пищеварения, то, пожалуйста, укажите их впишите строку 6.2. Оцените ваш аппетит
нормальный
сниженный
повышенный
отсутствие
выберите одно значение 6.3. Беспокоит ли вас жажда? выберите верное 6.3.1. Если ДА, то в какое время суток 6.3.1.1. утро выберите верное 6.3.1.2. день выберите верное 6.3.1.3. вечер выберите верное 6.3.1.4. ночь выберите верное 6.4. Беспокоит ли Вас тошнота? выберите верное 6.5. Беспокоит ли вас изжога? выберите верное 6.6. Беспокоит ли вас отрыжка? выберите верное 6.7. Беспокоит ли вас рвота? выберите верное 6.7.1. Если ДА, то 6.7.1.1. сколько раз в сутки впишите целое число 6.7.1.2. зависит ли от приема пищи выберите верное 6.7.1.2.1. Если ДА, то через сколько времени после приема пищи 6.7.1.2.1.1. сразу выберите верное 6.7.1.2.1.2. 10 мин выберите верное 6.7.1.2.1.3. 20 мин выберите верное 6.7.1.2.1.4. 30 мин выберите верное 6.7.1.2.1.5. 45 мин выберите верное 6.7.1.2.1.6. 1 час выберите верное 6.7.1.2.1.7. 2 часа выберите верное 6.7.1.2.1.8. 3 часа выберите верное 6.8. Беспокоит ли вас боли в области желудка выберите верное 6.8.1. Если ДА, то укажите характер болей 6.8.1.1. периодические выберите верное 6.8.1.2. постоянные выберите верное 6.8.1.3. тупые выберите верное 6.8.1.4. острые выберите верное 6.8.1.5. колющие выберите верное 6.8.1.6. распирающие выберите верное 6.8.1.7. чувство тяжести выберите верное 6.8.1.8. занимают всю область желудка выберите верное 6.8.1.9. точечная выберите верное 6.8.2. Связь болей с приемом пищи 6.8.2.1. до приема пищи выберите верное 6.8.2.2. после приема пищи выберите верное 6.9. Отмечаете ли вы голодные боли? выберите верное 6.10. Стул: информация подсказка 6.10.1. Cколько раз в сутки? впишите целое число 6.10.2. Какой консистенции?
нормальный
жидкий
кашицеобразный
выберите одно значение 6.10.3. Запоры выберите верное 6.10.3.1. Если ДА, то сколько суток впишите целое число 6.10.4. Есть ли примеси в кале выберите верное 6.10.4.1. Если ДА, то укажите характер 6.10.4.1.1. слизь выберите верное 6.10.4.1.2. кровь выберите верное 6.10.4.1.3. паразиты выберите верное 6.10.4.1.4. остатки непереваренной пищи выберите верное 6.10.5. Укажите цвет кала
обычный
белесоватый
темный
зеленоватый
белый
черный
выберите одно значение 6.10.6. Имеется ли зловонный запах? выберите верное 6.11. Живот информация подсказка 6.11.1. Напряжен выберите верное 6.11.2. Вздут выберите верное 6.11.3. Болезненный выберите верное 6.11.3.1. Если ДА, то укажите характер боли 6.11.3.1.1. острая выберите верное 6.11.3.1.2. тупая выберите верное 6.11.3.1.3. ноющая выберите верное 6.11.3.1.4. колющая выберите верное 6.11.3.1.5. режущая выберите верное 6.11.3.1.6. тянущая выберите верное 6.11.3.2. Если ДА, то укажите локализацию боли впишите строку 6.12. Печень информация подсказка 6.12.1. Если у вас имеются заболевания печени и желчного пузыря, пожалуйста, укажите их впишите строку 6.12.2. Есть ли болезненность в правом подреберье выберите верное 6.12.3. Есть ли тяжесть в правом подреберье выберите верное 6.12.4. Отмечались ли подобные симптомы ранее выберите верное 6.12.5. Отмечались ли у вас опоясывающие боли по нижнему краю реберной дуги выберите верное 6.13. Другие жалобы? впишите строку 7. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 7.1. Если у вас имеются заболевания мочевыделительной системы, то, пожалуйста, укажите их впишите строку 7.2. Мочеиспускание информация подсказка 7.2.1. свободное выберите верное 7.2.2. затрудненное выберите верное 7.2.3. учащенное выберите верное 7.2.4. безболезненное выберите верное 7.2.5. болезненное выберите верное 7.3. Вынуждены ли вы просыпаться ночью из-за позывов к мочеиспусканию выберите верное 7.3.1. Если ДА, то сколько раз за ночь впишите целое число 7.4. Имеются ли в области мочеиспускательного канала? информация подсказка 7.4.1. жжение выберите верное 7.4.2. зуд выберите верное 7.5. Есть ли у вас выделения из мочеиспускательного канала? выберите верное 7.5.1. Если ДА, то какого характера? 7.5.1.1. гнойные выберите верное 7.5.1.2. кровянистые выберите верное 7.5.1.3. слизистые выберите верное 7.6. Имеются ли боли в пояснице выберите верное 7.6.1. Если ДА, то укажите характер болей 7.6.1.1. периодические выберите верное 7.6.1.2. постоянные выберите верное 7.6.1.3. поверхностные выберите верное 7.6.1.4. глубокие выберите верное 7.6.1.5. простреливающие выберите верное 7.6.1.6. ноющие выберите верное 7.6.1.7. колющие выберите верное 7.6.1.8. Укажите давность возникновения болей впишите строку 7.7. Страдали ли вы заболеваниями, передающимися половым путем, или венерическими заболеваниями? выберите верное 7.7.1. Если ДА, то укажите их впишите строку 7.8. Другие жалобы? впишите строку 8. ОСОБЕННОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 8.1. Если у вас были заболевания нервной системы (в том числе наследственные), пожалуйста, укажите их впишите строку 8.2. Имеется ли у вас информация подсказка 8.2.1. Повышенная утомляемость выберите верное 8.2.2. Снижение работоспособности выберите верное 8.2.3. Ухудшение памяти выберите верное 8.2.4. Повышенная раздражительность выберите верное 8.2.5. Подавленное состояние выберите верное 8.2.6. Состояние эйфории (необоснованной веселости) выберите верное 8.2.7. Нарушение сна выберите верное 8.3. Беспокоит ли вас дрожание рук? выберите верное 8.4. Были ли у вас ушибы или сотрясения головного мозга? выберите верное 8.5. Другие жалобы? впишите строку 9. ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 9.1. Если вы страдаете эндокринологическими заболеваниями, пожалуйста, укажите их впишите строку 9.2. Если ваши близкие родственники страдают эндокринологическими заболеваниями, пожалуйста, укажите их впишите строку 9.3. Другие жалобы? впишите строку
