Лечение больного одной из ИППП является частью более обширной программы действий, которая называется "ведение случая заболевания, передаваемого половым путем". Оно включает:
      - правильно установленный диагноз
      - эффективное лечение
      - просвещение (уменьшение последующего риска заражения), в том числе пропаганда использования презервативов
      - выявление половых партнеров и их лечение
      - клиническое наблюдение, в том числе необходимые контрольные обследования.

      
      Таким образом, проводя лечение, Вы не только добиваетесь этиологического выздоровления и ограничения распространения инфекции, но и предупреждаете впредь рискованное поведение пациента и проводите лечение его партнеров.
      Лечение больного ИППП является главным элементом так называемой вторичной профилактики, потому что она направлена на предупреждение распространения заболевания, тогда как первичная - на его предупреждение. Лечение ИППП проводится антибактериальными препаратами, требования к которым очень высоки. Во-первых, неудачи в лечении распространенных социально опасных заболеваний неприемлемы, во-вторых, лечение должно быть эффективным независимо от того, где оно проводится (в центральном или периферическом лечебном учреждении). Всемирной Организацией Здравоохранения разработаны специальные требования, которым должны отвечать препараты, используемые для лечения ИППП:
      - эффективность не менее 95%
      - доступная цена
      - хорошая переносимость и малая токсичность
      - возможность однократного применения
      - пероральный прием
      - возможность назначения во время беременности
      - медленное развитие резистентности микроорганизмов к средствам терапии.
      Среди всего вышеназванного состояние чувствительности микроорганизмов к традиционно применяемым методам лечения является чрезвычайно важным для достижения успеха в лечении и требует более детального обсуждения.
      Известно, что микроорганизмы обладают высокой степенью приспосабливаемости к изменениям окружающей среды. Относится это также и к взаимоотношениям микробов и применяемых против них лекарственных средств. В свете оговоренных выше закономерностей изменения чувствительности микроорганизмов к средствам медикаментозной терапии возникает вопрос о чувствительности бледной трепонемы к пенициллину, как основному средству для лечении всех форм сифилиса. Несмотря на 55-летнюю историю пенициллинотерапии сифилиса, научных данных, подтверждающих повышение устойчивости бледной трепонемы к пенициллину, нет. Однако, это не означает, что данное явление невозможно в принципе. В США уже выделен штамм трепонемы, резистентный к эритромицину. Клиницистам уже известно, что при назначении эритромицина больным с сифилисом отмечены случаи рецидивов заболевания. Очевидно, что формирование устойчивости бледной трепонемы к пенициллину является лишь фактором времени. Это и заставляет учёных вести поиск новых средств, обладающих не только выраженным трепонемоцидным действием, но и улучшенными фармакокинетическими характеристиками. Низкая проникающая способность пенициллина через гемато-энцефалический, плацентарный, и др. биологические барьеры ограничивала сферу его применения при некоторых формах сифилиса. Одним из наиболее перспективных в этом направлении антибиотиков сегодня рассматривается цефалоспорин 3-го поколения - цефтриаксон (Ро-цефин). Помимо лечения свежих форм сифилиса, цефтриаксон все шире используется для лечения поздних, ре-зистентных форм заболевания и нейросифилиса.
      В 1976 г. в США появилось первое сообщение о том, что выделен штамм гонококка, резистентный (т.е. устойчивый) к пенициллину. Эта устойчивость объясняется способностью гонококков вырабатывать фермент р-лакта-мазу, который разрушает лактамное кольцо пенициллина и инактивирует препарат. На начальных этапах рези-стентность к микробам обусловлена выработкой р-лакта-мазы на уровне клеточных плазмид (внутриклеточные образования). Это свойство гонококков вначале носит временный характер и является обратимым, т.е. после окончания контакта микроба с пенициллином, синтез р-лакта-мазы прекращается. Однако, при длительно продолжающемся контакте лекарственного препарата с данным микробом, появившееся свойство постепенно закрепляется и на генетическом (хромосомном) уровне. Следовательно, развитие резистентности микроорганизмов зависит от привычек (и даже традиций) врачебного персонала назначать определенные виды лекарственных препаратов. Поскольку определенные схемы лечения культивируются в конкретных условиях (стране, городе и т.д.), то и видовая резистентность микроорганизмов к различным антибиотикам имеет региональное распределение.
      Незнание состояния чувствительности возбудителей урогенитальных инфекций (прежде всего гонококков) к применяемым антибиотикам чревато неудачами лечения и дальнейшем нарастанием числа резистентных штаммов и распространению инфекции в целом. О том, насколько быстро распространяется этот процесс, свидетельствуют следующие данные. В 1977 г. в США было зарегистрировано 190 пенициллинустойчивых штаммов, а в 1982 г. уже 40 000, т.е. 4% от числа всех больных гонореей. В 1991 г. 13% всех выделенных в США штаммов были устойчивыми к пенициллину. В отдельных регионах - Нью-Йорке, Флориде, Калифорнии - эти показатели были еще выше. С 1993 г. в США стали регистрироваться штаммы гонококков, у которых резистентность к пенициллину уже была закреплена на генетическом уровне. Зафиксированы случаи резистентности гонококков к тетрациклинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, спектиномицину. В Балтиморе до 20% выделенных штаммов оказались устойчивыми к тетрациклину.
      В России подобные исследования только стали проводиться. По данным профессора Л. Страчунского, в Смоленской области 78% выделенных от больных штаммов гонококков оказалось нечувствительными к пенициллину и почти все они (96%) оказались нечувствительными к тетрациклину. На практике это означает, что резистентность гонококков в Смоленской области распространяется и на другие препараты этих групп (ампицил-лину, ампиоксу, бипиллинам, доксициклину), которые нецелесообразно использовать для лечения гонореи. Очевидно, что подобная тенденция имеет место и в других регионах России, хотя конкретные цифры устойчивости могут варьировать.
      
      

Годы Диагноз Терапевтическая доза пенициллина 1945 г. Острая гонорея 300 000 ЕД в/м (однократно) 1970 г. Острая гонорея 3 000 000 ЕД в/м (суммарно) по схеме 1998 г. Острая гонорея Реэистентность 78 % штаммов гонококков к пенициллину и др. B-лактамам (Смоленская обл.). Для лечения гонореи не рекомендуется

      
      Следует отметить чрезвычайно высокую чувствительность возбудителя гонореи, в том числе пеницил-лино-устойчивых штаммов к цефтриаксону (Роцефину). Согласно современным данным, излечение неосложненной гонореи наступает у всех больных при однократном внутримышечном введении 250 мг Роцефина. Фармако-кинетические особенности препарата (отличное проникновение во все ткани организма, длительный период полувыведения) обусловили его эффективность при лечении гонореи любой локализации. Полученные собственные данные полностью соответствуют мировым и свидетельствуют, что цефтриаксон (Роцефин) является препаратом №1 в мире для лечения гонореи.
      Одними из самых распространенных заболеваний женской урогенитальной сферы, встречающихся в практике как венерологов так и гинекологов, являются ваги-нальные инфекции - трихомониаз и бактериальный ваги-ноз. Данные Стенфордского университета показывают следующее распределение нозологии, составляющих понятие вагиниты :
      
      

Бактериальный вагиноз 50% Трихомониаз 25% Кандидоз 25%

      
      Следует отметить, что в нашей стране число больных трихомониазом превышает уровень заболеваемости бактериальным вагинозом, что, по-видимому, следует отнести на счёт дефектов лабораторной диагностики.
      Повышается ли устойчивость трихомонад к традиционно используемым препаратам тинидазола и метрони-дазола (трихополу, флагилу, фасижину, и др.)? ДА. И первыми на это обратили внимание именно клиницисты, отметившие возрастание частоты рецидивов и неудач в лечении трихомонадного кольпита препаратами этой группы. По имеющимся данным, число рецидивов колеблется в пределах 10-20%. В дальнейшем эти данные были подтверждены исследованиями отечественных и зарубежных микробиологов. Ещё в 1980-м году ученые США выделили несколько штаммов влагалищных трихомонад, устойчивых к метронидазолу. Появление в последнее время ряда отечественных работ (ЦНИКВИ г. Москва, ВМА г. Ст.-Петербург) подтверждает существующую тенденцию к распространению резистентных штаммов. В связи с этим становятся актуальными поиски новых протистоцидных препаратов. Одним из последних в этом ряду стал препарат орнидазола - Тиберал. Широкий спектр возможностей применения орнидазола включает также и случаи неэффективности метронида-зола и тинидазола.
      Учёт вышеизложенных факторов является одним из первостепенных при отборе лекарственных средств, подходящих и соответствующих рекомендациям ВОЗ. По окончании отбора препаратов они включаются в государственный перечень разрешенных лекарственных средств, на основе которых формируются Национальные и региональные формуляры и стандарты лечения. Формулярный список содержит перечень лекарственных средств, отобранных экспертным советом, он носит ограничительный характер для закупки и использования лекарственных средств. Главное требование - фар-макоэкономическая эффективность, используются только международные непатентованные (генерические) наименования лекарственных средств. На основе формулярного списка создаются формулярные справочники, содержащие основные сведения о лекарственных средствах. Стандарты лечения ориентированы на заболевания и фактически отражают согласованное мнение по оптимальной фармакотерапии определенных заболеваний. Прообразом стандартов лечения в советское время были "Инструкции по лечению и профилактике сифилиса и других венерических заболеваний".
      Почему применение стандартных схем лечения было всегда в центре проблемы лечения ИППП? Тому есть несколько причин. Мы уже говорили ранее, что очень важно сохранить адекватное и эффективное лечение ИППП на любых этапах медицинской помощи. Каждая страна, используя мировой опыт применения антибактериальных препаратов, должна учитывать свои собственные особенности, начиная от региональной резистентности микробных препаратов, уровня благосостояния населения и заканчивая обычаями и традициями. Применение стандартов позволит сравнивать результаты терапии, полученные в различных странах и регионах мира, проводить специальные многоцентровые исследования. Стандарты лечения позволяют обеспечить население необходимыми препаратами, а также осуществлять контроль за изменением чувствительности микробов к применяемым антибактериальным препаратам. Благодаря применению стандартов лечения, каждый больной получит возможность лечения, практически гарантирующего ему этиологическое излечение. Это будет способствовать прекращению самодеятельности различных "специалистов", назначающих антибактериальные препараты в токсических дозах, вызывающих нежелательные побочные реакции и осложнения.
      Стандарты и объёмы оказываемой лечебной помощи больным ИППП утверждаются высшим руководством здравоохранения государства (Минздрав РФ) и приобретают статус юридического документа обязательного для исполнения на всех уровнях. Любые отклонения от утвержденных стандартов допускаются только при наличии достаточной аргументации самостоятельных действий врача.
      
      

Тихоокеанский р-н данные ВОЗ (1996) Гонконг Kam K.M., et al (1992-1995) Финляндия (1976-1995) Смоленская обл. Страчунскийб et al (1999) к тетрациклину -10% 89.9% 96.0% к пенициллину постоянно возрастает 81.2% от 0% (1976) до 5.7% (1995) 78.0% к тетрациклину и пинициллину 78.3% -50% к фторхинолонам (ципрофлоксацин) -50% 2.0% к хинолонам 14.5% к спектиномицину 0% 0% к цефалоспоринам 3-го поколения (цефтриаксон) 0% 0% 0% 0%

      
      

высокая резистентность (МПК >=400 mg/ml) Всего обследовано 195 жен.* (100%) -119 (61.0%) средняя резистентность (МПК 100-200 mg/ml) -46 (23.6%) минимальная резистентность (МПК 50-100 mg/ml) -13 (6.7%) чувствительны -17 (8.7%)

      Центр по контролю и предупреждению заболеваний (CDC, Atlanta, USA)
      * За период с 1985 no 1998 гг. обследовано 195 женщин. Из них: 187 жителей из 38 штатов США и 8 чел. из других стран. Средний возраст - 32.8 года. Средний период ет момента заражения до взятия пробы - 17 мес.
      Glillette H, Schmid GP, et al., ISSTDR Abstract Guide 1999:57
      
      

Немедленное начало лечения после установки этиологического фактора применение наиболее эффективных методов лечения защищенные половые контакты выявление, обследование и лечение половых партнеров

      
      

Правильное установление диагноза эффективное лечение просвящение (уменьшение последующего риска заболевания) выявление, обследование и лечение половых партнеров клиническое наблюдение, в т.ч. контрольное обследование

      
      

Жалобы | анамнез | осмотр | взятие материала для исследования (кровь, выделения, соскоб, отделяемое язвы) | лабораторные исследования | ДИАГНОЗ

      
      

*Классификация по МКБ-10 *определение *обязательный спектр диагностических и лечебных мероприятий:    *обследование    *лечение (рекомендованные и альтернативные схемы)       *общие схемы       *схемы лечения беременных и детей *требования к результатам лечения *тактика при отсутствии эффекта терапии