|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Специальная Медицинская Карта: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Опишите ваши жалобы: | впишите строку | |
| 2. Если вы болели такими инфекционными заболеваниями как: гепатит, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис, ВИЧ, пожалуйста укажите | впишите строку | |
| 3. Если вам когда либо переливали донорскую кровь ,свою кровь, кровезамещающие растворы укажите это | впишите строку | |
| 4. Как вы оцениваете ваше самочуствие на данный момент времени: | выберите одно значение | |
| 5. Осмотрите ваши кожные покровы. Есть ли на них: | ||
| 5.1. высыпания | Да Нет | выберите верное |
| 5.2. покраснения | Да Нет | выберите верное |
| 6. Беспокоит ли вас повышенная потливость | Да Нет | выберите верное |
| и так далее... | ||
| 27. Если у вас имеются заболевания печени и желчного пузыря пожалуйста укажите их | впишите строку | |
| 28. Если у вас имеются заболевания селезенки укажите их | впишите строку | |
| 29. Были ли у вас травмы живота? | Да Нет | выберите верное |
| 29.1. Если ДА, укажите какие: | впишите строку | |
| 30. Страдали ли вы сахарным диабетом 1 или 2 типа? | Да Нет | выберите верное |
| 31. Страдали ли вы тиреотоксикозом | Да Нет | выберите верное |
| 32. Другие (дополнительные) жалобы | впишите строку | |
