|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Специальная Медицинская Карта: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ | ||
| 1.1. Дата | впишите дату в формате '31.12.1999' | |
| 1.2. Жалобы на: | впишите строку | |
| 1.3. Менструальная функция | информация | подсказка |
| 1.3.1. менструация с | лет | впишите целое число |
| 1.3.2. установилась | Да Нет | выберите верное |
| 1.3.2.1. Если ДА, то с какого возраста? | лет | впишите целое число |
| 1.3.3. Ваш менструальный цикл на данный момент времени: | ||
| 1.3.3.1. в течении | дней | впишите целое число |
| 1.3.3.2. через | дней | впишите целое число |
| 1.3.4. характер | ||
| 1.3.4.1. по обильности | выберите одно значение | |
| 1.3.4.2. по болезненности | выберите одно значение | |
| 1.3.4.3. по регулярности | выберите одно значение | |
| и так далее... | ||
| 4.3. Если у вас есть выделения из молочных желез | Да Нет | выберите верное |
| 4.3.1. Если ДА, то укажите какие | ||
| 4.3.1.1. молочные | Да Нет | выберите верное |
| 4.3.1.2. гнойные | Да Нет | выберите верное |
| 4.3.1.3. с примесью крови | Да Нет | выберите верное |
| 4.3.1.4. водянистые | Да Нет | выберите верное |
| 4.4. Другие жалобы | впишите строку | |
| 5. ДРУГИЕ ЖАЛОБЫ | ||
| 5.1. Укажите их здесь | впишите строку | |
